Cirurgias estéticas e planos de saúde: entenda quando o procedimento deve ser coberto

Visão geral: quando o plano de saúde deve cobrir cirurgias “estéticas”

No Brasil, planos de saúde não são obrigados a custear procedimentos meramente cosméticos – isto é, sem finalidade terapêutica. Entretanto, uma série de intervenções com aparência estética tem natureza reparadora ou funcional e, quando há indicação clínica e previsão no Rol da ANS (ou enquadramento técnico que justifique a cobertura), tornam-se de cobertura obrigatória. Em síntese: estética pura é facultativa; reparadora/funcional é, em regra, obrigação contratual quando atendidos os critérios técnicos e legais.

Base normativa essencial

• Lei nº 9.656/1998 (planos de saúde): regras gerais de cobertura e exclusões; previsão de reconstrução mamária após mastectomia, incluindo simetrização e próteses quando indicado.
• Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS: define coberturas mínimas obrigatórias nos planos regulamentados, com diretrizes de utilização (DUT).
• Leis específicas (ex.: Lei nº 9.797/1999 – reconstrução mamária pós-mastectomia) e normas técnicas da ANS atualizadas periodicamente.
• Jurisprudência recente admite a tese do “rol taxativo mitigado”: o rol é a regra, mas pode ser superado em hipóteses excepcionais (indicação médica, inexistência de substituto no rol, evidência científica, custo razoável, etc.).

Critérios práticos de cobertura

1. Finalidade terapêutica/reparadora: há doença, sequela ou disfunção documentada? (ex.: obstrução nasal, campo visual reduzido, dermatites de dobra após grande perda ponderal).
2. Indicação médica fundamentada: laudo com CID, falha de tratamentos conservadores e resultado esperado.
3. Previsão no Rol/DUT ou fundamentação técnica que permita aplicação do rol taxativo mitigado.
4. Contrato/segmentação do plano: ambulatorial, hospitalar com/sem obstetrícia; há rede credenciada habilitada?
5. Ausência de carência e cobertura contratual vigente, salvo urgência/emergência.

Cirurgias comumente obrigatórias (quando atendidos os critérios)

Reconstrução mamária pós-mastectomia

De cobertura obrigatória, incluindo simetrização contralateral, uso de próteses/expansores e procedimentos complementares necessários ao resultado reparador. A exigência decorre da Lei 9.656/1998 e legislação específica, além do rol da ANS.

Rinoplastia funcional / septoplastia

Indicada para obstrução nasal, deformidades pós-trauma ou alterações anatômicas que prejudicam a respiração. A parte estética pura (formato do dorso/ponta sem repercussão funcional) é, em regra, excluída. Procedimentos combinados podem ter cobertura parcial (funcional) e exclusão da componente cosmética.

Blefaroplastia funcional

Obrigatória quando a ptose palpebral reduz o campo visual e provoca sintomas (cefaleia, fadiga ocular), conforme laudo oftalmológico e documentação do perímetro visual. Blefaroplastia por “rejuvenescimento” sem repercussão funcional é estética e pode ser negada.

Dermolipectomia/abdominoplastia pós-grande perda ponderal

Após cirurgia bariátrica ou emagrecimento acentuado, a dermolipectomia pode ser obrigatória quando há intercorrências clínicas (intertrigo de repetição, hérnias, limitação funcional, maceração cutânea) e registro de falha do tratamento clínico. A plástica puramente estética para contorno corporal tende a ser excluída.

Ginecomastia com indicação clínica

Redução mamária masculina pode ser coberta quando há ginecomastia verdadeira, sintomas dolorosos, alterações posturais/psicológicas relevantes e laudos que afastem causas reversíveis (medicamentos, endocrinopatias).

Tratamento de complicações de cirurgias estéticas

Mesmo que a cirurgia inicial tenha sido estética e particular, complicações (infecção, trombose, necrose, seroma, deiscência) e cuidados de urgência são de cobertura obrigatória pelo plano (assistência à saúde contratada), conforme regras gerais e princípios de urgência/emergência.

Procedimentos tipicamente estéticos (tendência de exclusão)

• Rinoplastia exclusivamente estética (sem obstrução/trauma/disfunção documentada).
• Lipoaspiração/lipoescultura para contorno corporal sem indicação clínica.
• Implantes e enxertos apenas para fins cosméticos (p. ex., glúteos) sem patologia de base.
• Laser, peelings e preenchimentos para rejuvenescimento sem doença associada.
• Harmonização facial (toxina botulínica/preenchedores) sem finalidade terapêutica específica.

Observação: há exceções quando o procedimento é parte de tratamento de patologia (cicatrizes hipertróficas, sequelas de queimaduras, fissuras labiopalatais etc.).

Documentação que faz diferença

• Laudos e exames (tomografia, campimetria, fotografias clínicas datadas, relatórios de dermatite de repetição).
• Evolução clínica com tentativa prévia de tratamento conservador (pomadas, fisioterapia, CPAP no caso de obstrução nasal, curativos).
• Parecer de especialista e menção a diretrizes aplicáveis.
• Orçamentos e código TUSS quando disponíveis, para facilitar auditoria do plano.

Como agir diante de negativa

1. Peça a negativa por escrito com o fundamento técnico/contratual e o código da DUT eventualmente invocado.
2. Reclame na ANS (Disque ANS 0800 ou portal), anexando laudos e negativa.
3. Busque tutela judicial quando houver risco de dano ou urgência; a ação pode requerer obrigação de fazer com pedido liminar. Em muitos casos, a jurisprudência favorece procedimentos reparadores/funcionais ou claramente previstos.
4. Guarde protocolos e prazos (ANS, operadora, hospital) para eventual pedido de ressarcimento.

Pontos de atenção para o consumidor

• Diretriz de Utilização (DUT): é comum a negativa alegar “não atendimento à DUT”. Revise os critérios mínimos (faixa etária, exames, tempo de sintomas, falha clínica).
• Rede credenciada: a operadora pode direcionar para médico/hospital credenciado. Na ausência de rede habilitada, cabe reembolso integral ou indicação de alternativa compatível.
• Cooparticipação e materiais: cobertura não significa ausência de custos. Verifique franquias, materiais especiais e órteses/próteses ligadas ao ato cirúrgico (em regra, vinculadas ao procedimento coberto).
• Carência e doença preexistente: em urgência/emergência, há regras de cobertura parcial que podem garantir atendimento inicial, mesmo em carência.

Conclusão

Planos de saúde devem custear procedimentos cirúrgicos de aparência estética quando forem, na verdade, reparadores ou funcionalmente necessários, se existirem indicação médica adequada, previsão no Rol/DUT (ou robusta justificativa técnica nos moldes do rol taxativo mitigado) e observância das condições contratuais. O consumidor aumenta significativamente suas chances de êxito quando estrutura o pedido com laudos, exames objetivos e referência às diretrizes aplicáveis. Já as intervenções voltadas exclusivamente ao embelezamento, sem impacto clínico comprovado, permanecem facultativas e passíveis de exclusão contratual.

Guia rápido

• Regra-matriz: plano cobre cirurgia quando não é meramente estética, mas reparadora/funcional com indicação clínica e enquadramento técnico (Rol ANS/DUT ou tese do rol taxativo mitigado).
• Exemplos de cobertura frequente: reconstrução mamária pós-mastectomia (com simetrização), rinoseptoplastia funcional, blefaroplastia funcional (queda de pálpebra com perda de campo visual), dermolipectomia pós-grande perda ponderal com intertrigo de repetição, tratamento de complicações de cirurgia estética.
• Documentos que liberam o pedido: laudo com CID, exames objetivos (campimetria, endoscopia nasal, fotos clínicas datadas), DUT atendida, histórico de falha de tratamento conservador.
• Quando costuma ser negado: lipo, harmonização facial, rinoplastia puramente cosmética, próteses/implantes estéticos sem doença de base.
• Passo a passo em negativa: peça negativa escrita e número de protocolo, abra reclamação na ANS, e, se houver urgência ou direito evidente, avalie ação com tutela liminar.
• Atenção a carências/segmentação: verifique se seu plano é hospitalar e se há rede credenciada habilitada; na falta, pode haver reembolso integral.

FAQ NORMAL

1) Reconstrução mamária após mastectomia é sempre coberta?

Sim. A lei e o Rol ANS asseguram a reconstrução (incluindo simetrização contralateral, próteses/expansores) quando clinicamente indicada. Exige-se laudo do mastologista/oncologista e plano com cobertura hospitalar.

2) Rinoplastia pode ser negada se eu também tiver desvio de septo?

A parte funcional (septoplastia/rinoplastia funcional) tende a ser coberta quando há obstrução respiratória comprovada. A componente estética (apenas forma do nariz) pode ser excluída; alguns casos têm cobertura parcial (funcional) e exclusão do cosmético.

3) Blefaroplastia tem cobertura quando a pálpebra cai?

Sim, se houver perda documentada do campo visual e sintomas (cefaleia, fadiga). Exige campimetria e laudo oftalmológico. Para “rejuvenescimento” sem limitação funcional, a operadora pode negar.

4) Dermolipectomia depois de bariátrica é obrigatória?

Pode ser quando houver complicações clínicas (intertrigo crônico, hérnias, limitação funcional) e falha do tratamento clínico documentada. Se for apenas para contorno corporal, tende a ser considerada estética.

5) O plano deve cobrir complicações de cirurgia estética feita particular?

Em regra, sim quanto ao tratamento das complicações (infecção, seroma, trombose, internações). A cirurgia estética original pode não ser coberta, mas a assistência ao agravo é obrigação contratual.

6) O procedimento não está no Rol da ANS. Posso conseguir mesmo assim?

É possível, em hipóteses excepcionais: indicação médica fundamentada, inexistência de substituto no Rol, evidência científica e custo proporcional — entendimento do rol taxativo mitigado. O caso precisa de robusta prova técnica.

Referencial normativo e técnico (Base técnica)

• Lei nº 9.656/1998 (planos de saúde) – regras gerais, coberturas mínimas e exclusões; prevê reconstrução mamária pós-mastectomia (com simetrização).
• Lei nº 9.797/1999 – garante a reconstrução mamária após cirurgia oncológica.
• Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e Diretrizes de Utilização (DUT) – lista mínima obrigatória e critérios técnicos (consultar versão vigente: RN/Resoluções e atualizações periódicas).
• STJ – Rol taxativo mitigado (e.g., EREsp 1.886.929) – admite cobertura excepcional quando presentes critérios técnicos (indicação, inexistência de substituto, evidência, razoabilidade de custo).
• Normas sobre urgência/emergência – garantem atendimento mesmo durante carência em situações específicas.

Considerações finais

Cirurgias chamadas “estéticas” podem ser de cobertura obrigatória quando assumem caráter reparador ou funcional, respaldadas por laudos, exames objetivos e diretrizes técnicas. A estratégia vencedora é médico + prova técnica + protocolo administrativo; havendo negativa injustificada, ANS e Poder Judiciário são vias legítimas para garantir o tratamento.

Aviso importante: Este conteúdo tem caráter meramente informativo e não substitui avaliação médica, odontológica ou orientação jurídica individualizada. Cada caso exige análise técnica do profissional assistente e do contrato/rol vigente.