Negativa do Plano de Saúde: seus direitos e como liberar o tratamento rápido

Negativa de cobertura em planos de saúde: direitos do paciente e como agir

Negativas de cobertura acontecem em momentos críticos e, muitas vezes, por fundamentos irregulares ou mal aplicados. O marco legal combina a Lei 9.656/1998 (planos de saúde), o CDC (relação de consumo), normas da ANS (como prazos de atendimento e rede referenciada) e a lei que atualizou a interpretação do Rol de Procedimentos (Lei 14.454/2022). Em síntese: o rol é referência mínima; pode haver cobertura de terapias não listadas quando houver evidência científica, recomendação de órgãos técnicos e quando não se trate de tratamento experimental. Além disso, situações de urgência e emergência exigem cobertura imediata, inclusive durante carência de 24 horas, e a operadora deve garantir rede disponível (ou reembolsar) nos prazos definidos pela ANS.

Fundamentos mais comuns de negativa e como contestar

Carência contratual

Planos podem estipular carências, mas a lei garante que, em urgência/emergência, haja cobertura após 24 horas de vigência para estabilização do quadro. Pedidos de recusa com base apenas em carência quando há risco imediato à vida/órgão costumam ser ilegais. Use laudo médico descrevendo gravidade e urgência.

Doença preexistente e CPT

Se houve declaração de saúde e foi indicada Cobertura Parcial Temporária (CPT), a operadora pode restringir procedimentos de alta complexidade relacionados àquela condição por período limitado, mas não pode negar atendimento de urgência nem coberturas não relacionadas. Contestação pede análise de nexo técnico entre o procedimento e a patologia preexistente.

“Fora do Rol” da ANS

Após a Lei 14.454/2022, o rol deixou de ser barreira absoluta. Havendo evidência científica de eficácia, recomendação de órgãos técnicos (ex.: Conitec, diretrizes clínicas, pareceres NatJus) e inexistência de opção terapêutica eficaz já coberta, a negativa tende a ser indevida. Anexe artigos, diretrizes e pareceres.

Home care

Não há autorização para negar home care apenas por não constar no rol. Se o médico assistente indicar e houver equivalência terapêutica ao cuidado hospitalar, a recusa pode violar a boa-fé e o dever de cobertura substitutiva com menor risco/custo.

Órteses, próteses e materiais

Materiais inerentes ao ato cirúrgico devem ser cobertos com a cirurgia, salvo itens de uso estético ou não relacionados ao tratamento. Recusas administrativas por “marca” específica exigem justificativa técnica; o médico pode fundamentar a necessidade.

Rede indisponível e reembolso

Se não houver prestador habilitado na rede no prazo/região, a operadora tem o dever de garantir o serviço por meio de autorização fora da rede ou reembolso integral. O paciente não pode arcar com a demora/omissão da operadora.

Documentos que fazem diferença

Prazos de atendimento e NIP/ANS

A ANS fixa prazos máximos para consultas, exames e internações (RN 259). Em regra, urgência/emergência é imediata; consultas básicas em poucos dias; demais especialidades e procedimentos contam prazos escalonados. Se a operadora não cumpre, o beneficiário pode abrir NIP – Notificação de Intermediação Preliminar junto à ANS, que costuma gerar uma resposta célere. A NIP não impede o paciente de buscar tutela judicial de urgência quando há risco de dano irreparável.

Gráfico ilustrativo, sem representar estatística oficial.

Passo a passo para fazer valer o direito

Atendimento primeiro, discussão depois

Em urgência/emergência, busque atendimento e solicite que o hospital registre a autorização ou a negativa formal. A operadora pode ser responsabilizada a posteriori por reembolso e danos.

Protocole a contestação

Envie dossiê com relatório médico, evidências e pedido de reavaliação. Exija resposta por escrito e em prazo compatível com o risco clínico.

Abrir NIP/ANS

Se persistir a recusa ou o atraso, registre a NIP na ANS. Muitas operadoras revertem a negativa na fase administrativa.

Medida judicial

Havendo risco de agravamento, busque tutela de urgência para determinar a cobertura. Laudo médico detalhado e comprovação da negativa costumam ser decisivos. A depender do caso, pode haver direito a reembolso integral, inclusive quando você teve de pagar para não interromper o tratamento.

Danos materiais e morais: quando cabem

Se a negativa indevida gerar atraso, agravamento de doença ou constrangimento (especialmente em urgência, oncologia, pediatria e idosos), é comum a condenação por danos morais. Materiais abrangem despesas com atendimento, medicação, transporte e profissionais. Em casos de descumprimento contumaz de ordem judicial, podem incidir astreintes (multas diárias).

Cláusulas e práticas abusivas mais vistas

• Negativa genérica (“fora do rol”, “não coberto”) sem base técnica.
• Imposição de marca de material sem justificativa clínica.
• Exigência de autorização prévia para situações de emergência.
• Obrigar o paciente a pagar primeiro para analisar o pedido depois quando há rede ou obrigação de garantir o serviço.
• Recusar home care indicado sob argumento padronizado (“não previsto no rol”).

Boas práticas para evitar recusa e agilizar

Peça ao médico que descreva diagnóstico (CID), risco, objetivo terapêutico, evidências e por que as alternativas da operadora não são equivalentes. Padronize o envio de códigos TUSS, anexe diretrizes e solicite tratamento prioritário quando houver idoso ou criança. Mantenha cópia de todos os protocolos e prints. Em redes indisponíveis, solicite autorização fora da rede por escrito antes de assumir despesas.

Conclusão

Negativas não encerram o direito do paciente. O arcabouço regulatório e judicial brasileiro impõe às operadoras dever de cobrir urgências, respeitar prazos, oferecer rede suficiente e avaliar terapias com base em evidência e boas práticas. Com laudo médico robusto, protocolos, documentos e, quando necessário, NIP e tutela de urgência, o consumidor costuma reverter recusas indevidas e obter a assistência que precisa, no tempo certo.

Guia rápido

• Urgência/Emergência: há cobertura após 24h de vigência para estabilização do quadro. Negativa com base apenas em carência tende a ser indevida.

• Rol da ANS (Lei 14.454/2022): é referência mínima. Cabe cobertura fora do rol quando houver eficácia comprovada, recomendação técnica (ex.: diretrizes, Conitec, pareceres NatJus) e inexistência de alternativa eficaz já coberta.

• Rede indisponível: a operadora deve autorizar fora da rede ou reembolsar integralmente se não conseguir ofertar serviço equivalente no prazo/região.

• Materiais/OPME: itens inerentes ao ato cirúrgico integram a cobertura; recusa por “marca” precisa de justificativa clínica.

• Home care: indicado pelo médico e com equivalência terapêutica ao hospital, a recusa genérica é abusiva.

• Negativa por escrito: exija motivo e base normativa; com dossiê médico robusto, abra NIP/ANS e, se houver risco, peça tutela de urgência.

FAQ

1. Plano pode negar por carência mesmo em emergência?

Não para estabilização do quadro após 24h de vigência. Carência vale para procedimentos eletivos; em emergência, deve haver atendimento e posterior análise de continuidade. Laudo do médico descrevendo risco imediato e necessidade é decisivo.

2. E quando o tratamento está “fora do rol” da ANS?

O rol é mínimo. Pela Lei 14.454/2022, havendo evidência científica, recomendação por órgãos técnicos e inexistência de alternativa eficaz, a negativa tende a ser abusiva. Junte diretrizes, pareceres e estudos que sustentem a indicação do médico assistente.

3. O plano pode recusar home care indicado pelo médico?

Recusa padronizada é irregular. Se o home care substitui o hospital com segurança e menor risco/custo e está clinicamente indicado, a cobertura é devida. Comprove critérios técnicos, plano terapêutico e necessidade de equipe/insumos.

4. Não há especialista na rede na minha cidade. O que fazer?

Quando a operadora não oferta prestador em prazo/local regulamentar, deve autorizar fora da rede ou reembolsar integralmente. Registre protocolos de tentativa de agendamento e peça autorização formal.

5. Como agir para liberar rápido?

Peça negativa por escrito, anexe relatório do médico com CID/justificativa, protocole recurso interno, abra NIP na ANS e, havendo risco, busque tutela judicial de urgência com os documentos. Em urgência, priorize o atendimento e regularize depois.

Referencial jurídico essencial (com fontes)

• Lei 9.656/1998 (planos de saúde): regras de cobertura, carências, atendimento de urgência/emergência e contrato do beneficiário.

• Código de Defesa do Consumidor: direito à informação adequada, vedação a cláusulas abusivas e responsabilidade por prestação defeituosa do serviço.

• Lei 14.454/2022: define o rol da ANS como referência mínima e autoriza cobertura de terapias não listadas quando houver eficácia comprovada/recomendação técnica e inexistência de alternativa eficaz já coberta.

• Normas da ANS (ex.: RN 259 – prazos máximos de atendimento; diretrizes do Rol de Procedimentos com atualizações periódicas): obrigam rede suficiente, prazos e motivação formal das negativas.

• Precedentes dos tribunais superiores: aplicabilidade do CDC aos planos, abusividade de negativas genéricas, cobertura de home care quando indicado e vedação a limitações desproporcionais de materiais inerentes ao ato cirúrgico.

Considerações finais

Negativa não encerra o direito. Com laudo médico detalhado, comprovação de rede indisponível ou de eficácia terapêutica, uso da NIP/ANS e, se necessário, tutela de urgência, o paciente costuma reverter recusas indevidas e obter o tratamento no tempo clinicamente adequado.

Estas informações têm caráter informativo e não substituem a análise do seu caso por um advogado, pelo médico assistente e pelos canais oficiais da ANS. Diante de risco à saúde, procure atendimento imediato e, em paralelo, formalize a contestação e a preservação de todos os documentos e protocolos.