Gliedertaxe und die Berechnung der Invalidität nach Unfällen

Bei einer Mehrfachinvalidität werden die durch die Gliedertaxe ermittelten Invaliditätsgrade der einzelnen Körperteile addiert. Wenn beispielsweise durch einen Sturz sowohl der linke Arm als auch das rechte Auge dauerhaft geschädigt sind, berechnet der Versicherer zunächst den Invaliditätsgrad für den Arm (z. B. 1/2 Armwert = 35 %) und addiert diesen zum Invaliditätsgrad des Auges (z. B. 1/5 Augenwert = 10 %). In diesem Fall ergäbe sich eine Gesamtinvalidität von 45 %. Wichtig ist dabei jedoch die vertragliche Obergrenze: Der Gesamtgrad der Invalidität kann niemals mehr als 100 % betragen, selbst wenn die rein mathematische Summe der Einzelwerte darüber läge. Diese Deckelung ist standardmäßig in den Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen (AUB) verankert und dient der Kalkulierbarkeit der Risiken für den Versicherer.

Besondere Aufmerksamkeit ist gefordert, wenn eine Verletzung Auswirkungen auf ein anderes Gliedmaß hat oder systemische Folgen nach sich zieht. Die Addition erfolgt strikt nach den anatomischen Vorgaben der Gliedertaxe. Liegen Verletzungen vor, die nicht in der Gliedertaxe aufgeführt sind – wie etwa innere Organe oder Hirnschäden – wird der Grad der Invalidität danach bemessen, inwieweit die normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit insgesamt beeinträchtigt ist. Hierbei orientiert sich der medizinische Sachverständige an den Werten der Gliedertaxe für ähnliche Funktionseinbußen. Versicherte sollten darauf achten, dass im Gutachten alle verletzten Körperregionen separat aufgeführt und bewertet werden, um keine additiven Prozentsätze zu verlieren, die durch die Progression eine enorme Hebelwirkung entfalten können.

Ja, das ist ein sehr häufiger Vorgang, der unter dem Begriff „Mitwirkung von Vorerkrankungen oder Gebrechen“ bekannt ist. Wenn eine bestehende Krankheit oder ein Gebrechen bei der Verursachung des Unfalls oder bei der Herbeiführung der Invalidität mitgewirkt hat, wird der Invaliditätsgrad um den entsprechenden Anteil gekürzt. In den meisten modernen Versicherungstarifen erfolgt eine solche Kürzung jedoch erst, wenn der Mitwirkungsanteil mindestens 25 % oder sogar 50 % beträgt. Hatten Sie beispielsweise bereits einen leichten Meniskusschaden und erleiden durch einen Unfall einen Kreuzbandriss, der zu einer dauerhaften Instabilität des Knies führt, wird ein Gutachter prüfen, welcher Anteil der jetzigen Invalidität auf den Unfall und welcher auf den Vorschaden entfällt. Wird der Mitwirkungsanteil auf 30 % geschätzt, kürzt die Versicherung die Invaliditätsleistung um eben diese 30 %.

Die Beweislast für den Mitwirkungsanteil liegt grundsätzlich beim Versicherer. Er muss medizinisch fundiert nachweisen, dass die Vorerkrankung tatsächlich einen messbaren Einfluss auf das Endergebnis hatte. Häufig versuchen Versicherer, normale altersbedingte Verschleißerscheinungen als „Gebrechen“ umzudeuten, um die Auszahlung zu mindern. Hiergegen können sich Versicherte wehren, da ein Gebrechen ein krankhafter Zustand ist, der über das altersübliche Maß hinausgeht. Eine bloße „Anlage“ oder eine degenerative Veränderung, die vor dem Unfall keine Beschwerden verursacht hat, darf oft nicht mindernd angerechnet werden. Es lohnt sich daher fast immer, die Begründung eines Abzugs durch einen unabhängigen Experten prüfen zu lassen, da hier oft Spielräume zu Lasten der Versicherten genutzt werden.

Die Standard-Gliedertaxe basiert auf den Empfehlungen des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV) und weist beispielsweise für den Verlust eines Arms 70 % oder für ein Auge 50 % Invalidität aus. Viele Versicherer bieten jedoch gegen Aufpreis sogenannte „Plus-“ oder „Exklusiv-Tarife“ an, in denen diese Prozentsätze deutlich angehoben sind. In einer verbesserten Gliedertaxe kann der Armwert beispielsweise 80 % oder 100 % betragen. Das Ziel dieser Tarife ist es, den Versicherten schneller in höhere Invaliditätsbereiche zu bringen, in denen die Progression greift. Da die finanzielle Entschädigung bei einer Invalidität von 75 % durch die Progression oft um ein Vielfaches höher ist als bei 50 %, kann eine geringfügig bessere Gliedertaxe im Schadensfall einen Unterschied von mehreren zehntausend Euro ausmachen.

Besonders wichtig ist eine verbesserte Gliedertaxe für Berufe, die auf die volle Funktionsfähigkeit spezifischer Körperteile angewiesen sind. Manche Spezialtarife enthalten „Berufsgruppengliedertaxen“, bei denen beispielsweise für Chirurgen der Daumen oder für Musiker das Gehör mit 100 % bewertet wird, falls die Berufsausübung dadurch unmöglich wird. Für den durchschnittlichen Versicherten ist eine allgemeine Verbesserung der Gliedertaxe meist sinnvoll, da sie das Risiko einer Unterversicherung bei schweren Gliedmaßenschäden minimiert. Beim Vergleich von Tarifen sollte man daher nicht nur auf die Grundsumme schauen, sondern akribisch die Prozentwerte der Gliedertaxe vergleichen. Ein scheinbar günstiger Beitrag kann durch eine schwache Gliedertaxe im Ernstfall teuer erkauft sein, wenn die Auszahlung nicht für die notwendigen Umbaumaßnahmen oder den Lebensunterhalt ausreicht.

Die 15-Monats-Frist ist eine sogenannte Ausschlussfrist. In den Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen ist festgelegt, dass die Invalidität innerhalb eines Jahres (manchmal 15 Monate) nach dem Unfall eingetreten sein muss und – das ist der entscheidende Punkt – innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall ärztlich festgestellt und bei der Versicherung geltend gemacht werden muss. Diese Regelung dient der Rechtssicherheit des Versicherers. Er soll nach Ablauf dieser Zeitspanne wissen, welche Ansprüche auf ihn zukommen könnten. Wenn Sie zwar schwer verletzt sind, aber erst im 16. Monat zum Arzt gehen, um sich die Dauerhaftigkeit der Schäden bescheinigen zu lassen, kann die Versicherung die Leistung komplett verweigern, auch wenn der Schaden zweifelsfrei auf den Unfall zurückzuführen ist.

In der Praxis scheitern viele Ansprüche an dieser Formalie. Oft befinden sich Patienten für viele Monate in Reha-Maßnahmen und hoffen auf Besserung. Erst wenn alle Therapien abgeschlossen sind, denken sie an das Invaliditätsgutachten. Wenn dies dann erst nach 18 Monaten geschieht, ist es rechtlich zu spät. Versicherte müssen daher proaktiv handeln: Spätestens 12 Monate nach dem Unfall sollte ein Facharzt aufgesucht werden, um den aktuellen Status quo festzustellen. Selbst wenn die Heilbehandlung noch nicht ganz abgeschlossen ist, muss der Arzt bescheinigen, dass mit einer dauerhaften Beeinträchtigung zu rechnen ist. Diese vorläufige Feststellung wahrt die Frist. Später kann der Grad der Invalidität im Rahmen des Neubemessungsrechts (bis zu 3 Jahre nach dem Unfall) noch korrigiert werden, aber die erste Feststellung muss zwingend innerhalb der 15 Monate vorliegen.

Die Progression ist ein Mechanismus, der die Versicherungssumme bei höheren Invaliditätsgraden überproportional ansteigen lässt. Eine Standard-Unfallversicherung hat eine Grundsumme, zum Beispiel 100.000 Euro. Ohne Progression würde man bei 50 % Invalidität genau 50.000 Euro erhalten. Mit einer Progression von beispielsweise 500 % erhöht sich die Auszahlung jedoch massiv, sobald bestimmte Schwellenwerte überschritten werden. Meistens beginnt die Progression ab einem Invaliditätsgrad von 25 %. Ab diesem Punkt zählt jeder weitere Prozentpunkt Invalidität doppelt, dreifach oder sogar fünffach. Bei einer 500 % Progression führt eine 100 %ige Invalidität zu einer Auszahlung von 500.000 Euro, obwohl die Grundsumme nur 100.000 Euro beträgt.

Die Logik dahinter ist, dass ein Mensch mit einer hohen Invalidität einen weitaus höheren Kapitalbedarf für Umbaumaßnahmen am Haus, spezielle Fahrzeuge oder Pflegeleistungen hat als jemand mit einer geringen Beeinträchtigung. Für den Versicherten bedeutet die Progression jedoch auch, dass der Kampf um jeden Prozentpunkt bei der Begutachtung extrem wichtig wird. Wenn ein Gutachter den Invaliditätsgrad auf 24 % festsetzt, bleibt man unter der ersten Progressionsstufe. Erreicht man jedoch 26 %, kann die Auszahlung durch den Progressionssprung bereits deutlich höher ausfallen. Daher ist eine genaue medizinische Begründung des Invaliditätsgrades durch die Gliedertaxe das Fundament, auf dem die Hebelwirkung der Progression erst ihre volle Wirkung entfaltet. Es ist ratsam, bei Vertragsabschluss eine hohe Progression (mindestens 350 %) zu wählen, um schwere Schicksalsschläge finanziell abzufedern.

Die Messung erfolgt in der Regel nach der sogenannten Neutral-Null-Methode. Dies ist ein international anerkannter Standard in der Orthopädie, um die Beweglichkeit von Gelenken objektiv zu erfassen. Dabei wird von einer neutralen Grundposition des Körpers ausgegangen (aufrechter Stand, Arme hängen locker, Handflächen zum Körper). Ein Gutachter misst dann beispielsweise, wie weit der Versicherte sein Knie beugen oder strecken kann. Die Werte werden in einer dreiteiligen Zahlenkombination festgehalten, zum Beispiel 0-10-120 für ein Kniegelenk. Dies bedeutet, dass eine Streckung bis 0 Grad möglich ist, aber die Beugung erst ab 10 Grad beginnt (also ein Streckdefizit vorliegt) und bis 120 Grad geht. Diese Messwerte werden dann mit den Normalwerten eines gesunden Gelenks verglichen.

Neben der reinen Beweglichkeit fließen auch andere Faktoren in die Bemessung ein, wie etwa Muskelminderungen (Atrophien), Instabilitäten von Bändern, Nervenschädigungen oder chronische Durchblutungsstörungen. Der Gutachter muss am Ende eine Gesamteinschätzung abgeben: Ist das Bein zu 1/10, zu 1/2 oder zu 3/4 funktionsunfähig? Dieser Bruchteil wird dann auf den entsprechenden Wert in der Gliedertaxe angewendet. Wichtig für Versicherte ist, dass sie während der Begutachtung alle Einschränkungen klar benennen, aber nicht übertreiben, da erfahrene Gutachter durch spezielle Schmerztests (Aggravationsprüfungen) feststellen können, ob eine Bewegungseinschränkung echt oder willkürlich gesteuert ist. Eine ehrliche, aber detaillierte Mitarbeit ist die beste Voraussetzung für ein valides Gutachten.

Wenn das von der Versicherung in Auftrag gegebene Gutachten zu einem aus Ihrer Sicht zu niedrigen Invaliditätsgrad kommt, haben Sie mehrere Möglichkeiten. Zunächst sollten Sie Ihren behandelnden Arzt bitten, das Gutachten kritisch zu prüfen. Oft finden Fachärzte medizinische Fehler oder unvollständige Messungen. Mit einer fundierten ärztlichen Stellungnahme können Sie die Versicherung zur Nachbesserung auffordern. In vielen Versicherungsverträgen ist zudem das sogenannte „Sachverständigenverfahren“ vorgesehen. Dabei wählen beide Seiten einen Gutachter, und diese beiden bestimmen einen Obmann. Dessen Entscheidung über den Invaliditätsgrad ist dann für beide Seiten bindend. Dies ist oft schneller und günstiger als ein Gerichtsverfahren.

Sollte das Sachverständigenverfahren nicht möglich sein oder nicht zum gewünschten Ergebnis führen, bleibt die Klage vor dem Zivilgericht. Das Gericht wird dann einen eigenen, gerichtlichen Sachverständigen bestellen. Diese Gutachten sind oft neutraler als die von der Versicherung bezahlten „Hausgutachter“. Ein weiterer wichtiger Hebel ist das Neubemessungsrecht. Innerhalb von drei Jahren nach dem Unfall können Sie jederzeit eine erneute Begutachtung verlangen, wenn Sie der Meinung sind, dass sich Ihr Zustand verschlechtert hat. Die Versicherung hat dieses Recht allerdings auch, falls sie eine Verbesserung vermutet. Da es bei der Invalidität oft um hohe sechsstellige Beträge geht, empfiehlt es sich, bei Unstimmigkeiten frühzeitig einen spezialisierten Anwalt für Versicherungsrecht einzuschalten, um Waffengleichheit gegenüber der Versicherung herzustellen.

In der Regel: Nein. Die klassische Gliedertaxe ist ein rein anatomisch-funktionales Verzeichnis für Gliedmaßen und Sinnesorgane. Psychische Reaktionen auf einen Unfall (wie eine Posttraumatische Belastungsstörung – PTBS) sind in den meisten Standard-AUB sogar ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausgeschlossen, es sei denn, sie sind die direkte Folge einer organischen Hirnschädigung. Dieser Ausschluss der „psychischen Reaktionen“ ist ein häufiger Streitpunkt, da schwere Unfälle fast immer auch seelische Spuren hinterlassen. Manche modernen Premium-Tarife schließen jedoch psychische Unfallfolgen ausdrücklich mit ein. In diesen Fällen wird der Invaliditätsgrad nicht über die Gliedertaxe berechnet, sondern über eine allgemeine Einschätzung der Minderung der geistigen Leistungsfähigkeit.

Wenn psychische Folgen versichert sind, muss ein psychiatrisches Gutachten erstellt werden. Hierbei wird geprüft, inwieweit der Versicherte durch die psychische Störung in seinen normalen Lebensfunktionen eingeschränkt ist. Die Bewertung orientiert sich dann an den Tabellen für die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE), wie sie auch im sozialen Entschädigungsrecht verwendet werden. Ein Invaliditätsgrad von beispielsweise 30 % für eine schwere Depression nach einem Unfall kann dann wie ein Gliedmaßenschaden mit der Grundsumme und der Progression verrechnet werden. Versicherte sollten bei Abschluss der Versicherung darauf achten, ob „Psychische Reaktionen“ mitversichert sind, da die psychischen Spätfolgen oft schwerwiegender für die Arbeitsfähigkeit sein können als die körperlichen Verletzungen selbst.

Zähne sind in der Gliedertaxe fast nie aufgeführt. Der Verlust von Zähnen wird in der privaten Unfallversicherung in der Regel nicht über eine Invaliditätskapitalzahlung entschädigt, da Zähne medizinisch gesehen durch Zahnersatz (Implantate, Brücken) voll funktionsfähig ersetzt werden können. Eine dauerhafte Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit im Sinne der Invalidität liegt bei Zahnverlust daher meist nicht vor. Stattdessen leisten viele Unfallversicherungen jedoch Entschädigungen im Rahmen von speziellen Zusatzleistungen, wie etwa „Zahnersatzkosten nach Unfall“. Hier werden die Kosten für den Zahnarzt bis zu einer vertraglich vereinbarten Höchstgrenze übernommen.

Etwas anderes kann gelten, wenn der Unfall zu einer schweren Kieferverletzung führt, die das Kauen oder Sprechen dauerhaft behindert, selbst wenn der Zahnersatz perfekt ist. In solchen extremen Fällen wird die Invalidität wie bei anderen nicht in der Gliedertaxe genannten Körperteilen nach der allgemeinen Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit bemessen. Für den „normalen“ Zahnverlust beim Sportunfall oder Sturz sollte man jedoch keine Invaliditätsleistung erwarten. Hier ist es wichtiger, eine gute Zahnzusatzversicherung zu haben oder darauf zu achten, dass die Unfallversicherung eine ausreichend hohe Deckungssumme für Heilkosten und Zahnersatz enthält, um die oft hohen Eigenanteile beim Zahnarzt abzudecken.

Eine besondere Gliedertaxe ist eine vertragliche Vereinbarung, die die Bewertung bestimmter Körperteile an die spezifischen Anforderungen eines Berufs anpasst. Normalerweise ist die Unfallversicherung eine „abstrakte“ Versicherung, das heißt, sie zahlt für den körperlichen Schaden, egal was man arbeitet. Für bestimmte Berufsgruppen ist dies jedoch unzureichend. Ein Chirurg, der die Feinmotorik eines Fingers verliert, kann seinen Beruf nie wieder ausüben, erhält nach der Standard-Gliedertaxe aber nur etwa 5 bis 10 % Invalidität – eine Summe, die seinen Existenzverlust nicht im Ansatz deckt. In einer speziellen Gliedertaxe für Mediziner wird der Verlust oder die Funktionsunfähigkeit der Hand oder einzelner Finger daher oft mit bis zu 100 % bewertet.

Solche Spezialtaxen gibt es auch für Musiker (Gehör, Finger), Piloten (Augen) oder Profisportler (Beine). Wenn Sie in einem solchen Beruf tätig sind, ist der Abschluss eines Standard-Tarifs oft fahrlässig. Sie müssen sicherstellen, dass die Gliedertaxe die „wirtschaftliche Bedeutung“ Ihrer Gliedmaßen widerspiegelt. Die Prämie für solche Tarife ist zwar höher, aber im Schadensfall ist es der einzige Weg, eine Entschädigung zu erhalten, die tatsächlich als Ersatz für die verlorene Erwerbsfähigkeit dienen kann. Achten Sie beim Kleingedruckten darauf, dass die spezielle Taxe auch dann gilt, wenn Sie zum Zeitpunkt des Unfalls Ihren Beruf noch ausgeübt haben, und dass keine Klauseln enthalten sind, die die Leistung kürzen, wenn Sie theoretisch in einen anderen Beruf umschulen könnten.