Cobertura mínima no seguro saúde: saiba o que seu plano é obrigado a oferecer por lei
A cobertura mínima obrigatória em planos/seguros de saúde no Brasil resulta da Lei nº 9.656/1998, das resoluções e atualizações do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, além de diretrizes clínicas (DUT) e prazos de atendimento. Essa base estabelece padrões mínimos que todos os produtos compatíveis com a segmentação devem garantir, independentemente de marca ou preço. O objetivo é evitar exclusões indevidas e assegurar acessos essenciais com previsibilidade.
Segmentação assistencial e o que cada uma deve cobrir
Ao contratar um produto, o beneficiário escolhe uma segmentação — é ela que determina o alcance da cobertura mínima obrigatória. Em síntese:
| Segmentação | Escopo mínimo (exemplos) | Observações |
|---|---|---|
| Ambulatorial | Consultas, exames, terapias seriadas previstas no Rol, procedimentos ambulatoriais sem internação, urgência/emergência nas primeiras 12h (estabilização) | Não cobre despesas de internação |
| Hospitalar sem obstetrícia | Internações clínicas/cirúrgicas, UTI, OPME vinculadas ao ato, cuidados paliativos hospitalares quando indicados | Sem cobertura para parto; a urgência/emergência é integral após 24h de carência |
| Hospitalar com obstetrícia | Todos os itens do hospitalar + pré-natal na rede, parto e assistência ao RN durante o período neonatal previsto | Carência para parto a termo pode chegar a 300 dias |
| Odontológico | Procedimentos básicos previstos no Rol odontológico (consultas, urgência, profilaxia, restaurações, radiografias) | Regras específicas; pode ser vendido isoladamente |
| Plano-Referência | Combinação mínima legal de ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, em enfermaria | Baliza histórica de cobertura ampla |
Rol da ANS e Diretrizes de Utilização (DUT)
O Rol de Coberturas Obrigatórias lista procedimentos, exames, terapias e medicamentos que devem ser garantidos conforme a segmentação. As DUT definem critérios clínicos de acesso quando necessário (por exemplo, indicação baseada em estágio da doença, falha prévia de terapias, parâmetros de exame). O rol é atualizado periodicamente; contratos devem acompanhar essas atualizações, respeitando a equivalência regulatória entre data de contratação e as versões vigentes.
- Consultas com médicos e outros profissionais habilitados, sessões de psicologia/fono/fisio/TO conforme limites do Rol e DUT.
- Exames laboratoriais e de imagem (inclusive métodos avançados quando previstos nas diretrizes).
- Internações clínicas e cirúrgicas com insumos, medicamentos e OPME vinculados ao ato.
- Quimioterapia, radioterapia, terapias endovenosas e orais listadas, hemodiálise e cuidados hospitalares contínuos indicados.
- Urgência e emergência após 24 horas de vigência contratual, com estabilização e, no hospitalar, internação quando indicada.
- Obstetrícia (se contratada): pré-natal, parto e assistência ao RN no período neonatal definido.
Prazos máximos de atendimento e carências
Além do que deve ser coberto, a regulação define quando o beneficiário precisa ser atendido. A ANS estabelece prazos máximos de atendimento por tipo de serviço (consultas básicas, especializadas, exames simples e complexos, internações eletivas etc.). Se a operadora não cumprir o prazo, surge o dever de oferecer alternativa (outro prestador/município com transporte) ou autorizar reembolso fora da rede quando aplicável.
CPT = Cobertura Parcial Temporária, aplicável quando há doença/lesão preexistente declarada, restringindo internações/altas complexidades relacionadas, sem impedir atendimentos básicos.
Regras de rede, substituições e reembolso
Para viabilizar a cobertura mínima, a operadora mantém uma rede credenciada. A legislação permite substituições, desde que equivalentes técnica e geograficamente e com comunicação prévia. Quando o serviço não é disponibilizado dentro dos prazos regulatórios ou não há prestador habilitado na área de abrangência, o beneficiário pode ter direito a reembolso integral fora da rede, observadas as normas da ANS e o contrato.
Exclusões contratuais x cobertura mínima
Cláusulas de exclusão são válidas quando compatíveis com a segmentação e claras (ex.: procedimentos estéticos sem indicação funcional). Exclusões genéricas ou redações que esvaziem a finalidade do contrato tendem a ser consideradas abusivas à luz do CDC. Itens frequentemente não obrigatórios: serviços domiciliares não previstos, OPME desvinculadas do ato cirúrgico, medicamentos experimentais fora de diretrizes, hotelaria superior à contratada.
- Interpretação restritiva de DUT para negar terapia dentro do Rol e segmentação.
- Demora superior aos prazos ANS sem alternativa adequada.
- Substituição de hospital de referência sem equivalência técnica/geográfica.
- Falta de transparência em reembolso e coparticipação.
Transparência, portabilidade e atualização do rol
Operadoras devem prover informação acessível sobre condições gerais, rede, tabela de reembolso, coparticipação/franquia e reajustes. Beneficiários podem exercer portabilidade de carências para produtos compatíveis, sem reinício de prazos, observados requisitos normativos. Em atualizações do Rol, é esperado que a cobertura mínima evolua com novas tecnologias, mediante diretrizes clínicas que assegurem uso adequado e previsibilidade atuarial.
- Verifique a segmentação do seu plano e compare com o Rol correspondente.
- Confirme carências (24h/180d/300d/24m) e se há CPT aplicada a alguma condição.
- Cheque rede disponível para o seu tratamento e os prazos máximos de atendimento.
- Solicite por escrito a motivação técnica de eventuais negativas (Rol/DUT, laudos, CID).
- Em indisponibilidade, peça alternativa ou reembolso conforme regras.
Conclusão
A cobertura mínima obrigatória é a espinha dorsal do mercado de saúde suplementar: define o piso assistencial por segmentação, conecta-se a prazos de atendimento e se ancora em diretrizes clínicas para garantir acesso responsável a tecnologias. Para o consumidor, conhecer Rol, DUT, carências e rede permite exigir o que é devido e evitar conflitos. Para as operadoras, transparência, equilíbrio contratual e gestão ativa da rede são cruciais para cumprir o mínimo regulatório e reduzir judicialização. Em caso de dúvida ou negativa, documente-se, utilize os canais de reclamação e busque orientação especializada.
Guia rápido
- O que é “cobertura mínima”: conjunto de atendimentos obrigatórios definidos pela Lei 9.656/1998 e pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme a segmentação do plano (ambulatorial, hospitalar com/sem obstetrícia, odontológico, plano-referência).
- Como se aplica: depende da segmentação e das Diretrizes de Utilização (DUT); prazos máximos de atendimento e carências (24h urgência/emergência; 180d geral; 300d parto; 24m CPT) também fazem parte do piso regulatório.
- Quando cabe reembolso: inexistência de prestador habilitado ou descumprimento de prazos ANS pode gerar reembolso fora da rede, conforme regras.
- Rede e substituições: podem ocorrer, mas devem manter equivalência técnico-geográfica e comunicação prévia ao beneficiário.
FAQ
1) O que o plano é obrigado a cobrir por lei?
Todo plano deve garantir o Rol da ANS compatível com a segmentação. Exemplos: consultas e exames (ambulatorial); internações clínicas/cirúrgicas com OPME vinculadas (hospitalar); urgência/emergência após 24h; pré-natal/parto e assistência ao recém-nascido quando houver obstetrícia; itens odontológicos no plano odontológico.
2) O rol é taxativo? E as DUT podem negar tratamento?
O Rol e as DUT funcionam como referência mínima regulatória. As DUT condicionam a indicação (critérios clínicos). Negativa sem motivação técnica adequada ou baseada em interpretação excessivamente restritiva pode ser contestada administrativamente e judicialmente à luz do CDC e de entendimentos jurisprudenciais protetivos.
3) Quais são as carências máximas e quando se aplica a CPT?
Regra usual: 24h para urgência/emergência; até 180 dias para demias coberturas; 300 dias para parto a termo; e 24 meses de Cobertura Parcial Temporária (CPT) quando houver doença/lesão preexistente declarada, restringindo internações/altas complexidades relacionadas àquela condição.
4) Se não houver atendimento dentro do prazo ANS, o que fazer?
A operadora deve oferecer alternativa equivalente (outro prestador/município, com transporte quando necessário) ou autorizar reembolso fora da rede. Persistindo a falha, cabe reclamação à ANS e eventual ação judicial para assegurar o atendimento e ressarcimentos.
Fundamentos normativos e operacionais
- Lei 9.656/1998: define planos privados, segmentações, carências, CPT, regras de rede, rescisão e deveres das operadoras.
- CDC (arts. 6º, 14, 31, 39, 51): impõe informação adequada, responsabilidade objetiva do fornecedor, combate a cláusulas abusivas e equilíbrio contratual.
- Regulação ANS: Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e Diretrizes de Utilização (DUT); prazos máximos de atendimento; portabilidade; regras de reembolso quando não houver prestador ou prazo; reajustes (índice anual para individuais e transparência nos coletivos).
- LGPD: tratamento de dados sensíveis de saúde limitado à finalidade assistencial, segurança e minimização.
- Rede e equivalência: substituições exigem equivalência técnico-geográfica e comunicação prévia; em lacunas, admite-se reembolso compatível até regularização.
- Prazos/carências: 24h urgência/emergência; 180d geral; 300d parto; 24m CPT — parâmetros usuais do setor, observadas condições contratuais e normativas vigentes.
Considerações finais
A cobertura mínima é o piso obrigatório que protege o beneficiário e dá previsibilidade às operadoras. Para obter o melhor do contrato, verifique a segmentação adequada ao seu perfil, confirme carências, acompanhe prazos de atendimento e guarde protocolos e laudos. Negativas devem ser motivadas com base no Rol/DUT; sem fundamento técnico, podem ser revistas. Transparência em reembolso, coparticipação e rede equivalente reduz conflitos e judicialização.
Aviso importante: Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a avaliação individual de um profissional habilitado (advogado ou especialista em saúde suplementar). Cada caso depende de contrato específico, diretrizes clínicas e normas da ANS vigentes. Antes de decidir, consulte a documentação completa do seu plano e, em dúvida, busque orientação técnica.