Responsabilidade do Plano de Saúde em Caso de Morte do Paciente: Entenda Seus Direitos

Visão geral: quando o plano de saúde pode responder pela morte do paciente

Em termos jurídicos, a “responsabilidade do plano” diante da morte de um beneficiário nasce quando o óbito guarda nexo causal com um defeito na prestação do serviço de assistência suplementar. Esse defeito pode estar em recusa indevida de cobertura (medicamentos, leitos, UTI, procedimentos), em atrasos além dos prazos regulatórios, em rede assistencial insuficiente, em falhas de comunicação e regulação que retardam o atendimento, ou ainda em erro profissional cometido por integrante da rede credenciada, quando há culpa in eligendo ou culpa in vigilando da operadora. Não se trata de transformar a operadora em garantidora universal de resultados clínicos — a medicina é ciência de meios —, mas de apurar se a morte poderia ter sido evitada com serviço adequado, oportuno e completo nos termos do contrato e da regulação.

O eixo normativo combina a Lei nº 9.656/1998 (planos de saúde), resoluções da ANS (p. ex., RN 259, sobre prazos máximos de atendimento; regras de referência de cobertura e protocolos), o Código de Defesa do Consumidor — aplicável às operadoras, exceto autogestões — e a jurisprudência do STJ (v.g., entendimento de que a recusa indevida de cobertura em situação de urgência/ emergência é ilícita e, via de regra, gera dano moral; CDC aplicável a planos de saúde, salvo autogestão). Também importam os ajustes legislativos mais recentes, como a Lei 14.454/2022, que deu tratamento mais claro à cobertura de procedimentos não listados expressamente nas diretrizes da ANS quando cumpridos critérios técnicos (eficácia comprovada, inexistência de alternativa equivalente, recomendação por órgãos técnicos etc.).

Fundamentos jurídicos e regulatórios

Lei 9.656/1998 (planos de saúde) e seus desdobramentos

• Artigos nucleares: garantias de atendimento conforme segmentação (ambulatorial, hospitalar com/sem obstetrícia, referência), cobertura mínima, controle de carências, manutenção de rede e regras para urgência/emergência. A lei impõe dever de cobertura compatível com o contrato e com as normas da ANS.
• Lei 14.454/2022: estabeleceu critérios para cobertura de procedimentos não listados de modo expresso nas diretrizes, desde que haja comprovação de eficácia, recomendação por órgãos de saúde reconhecidos e inexistência de substituto terapêutico igualmente eficaz disponível no rol.

ANS: prazos e qualidade do acesso

• RN 259 (prazos máximos): regras para consultas, exames, internações e atendimento de urgência. A inobservância desses prazos, quando relevante para o desfecho, caracteriza defeito do serviço.
• Rede assistencial: a operadora deve garantir amplitude territorial e capacidade instalada suficientes. A ausência de leito/UTI não pode ser mero “azar”; se estruturante, enseja responsabilidade por rede insuficiente e dever de remoção/custódia em rede não credenciada às expensas da operadora quando necessário.

CDC e jurisprudência do STJ

• Aplicação do CDC aos contratos de planos de saúde (exceto autogestões). Resulta na responsabilidade objetiva por defeitos do serviço (art. 14), dever de informação (art. 6º, III), proibição de cláusulas abusivas e inversão do ônus da prova quando presente a verossimilhança.
• Recusa indevida de cobertura em urgência/emergência costuma ser reconhecida como ato ilícito, gerador de dano moral pela aflição e risco à vida, e dano material (gastos particulares). Se a recusa colabora causalmente para o óbito, discute-se também dano moral em ricochete a familiares e pensão quando demonstrado o suporte econômico do falecido.
• Responsabilidade pela rede credenciada: a operadora responde por falhas de seus credenciados quando há insuficiência de fiscalização/ seleção (culpa in eligendo/in vigilando) e quando o desenho contratual transfere a ela a organização do cuidado. A discussão é casuística: erro médico puro pode atrair responsabilidade principal do hospital/profissional, mas a operadora não se exime se houver falha de regulação, negativa/atraso de insumos, ou se a conduta do credenciado estiver inserida em cadeia de consumo articulada pela operadora.

Mapeando os cenários típicos de litígio

Recusa indevida de internação, UTI ou material essencial

O caso clássico: paciente em estado crítico, médico assistente indica UTI/ procedimento; a operadora, por razões administrativas (carência, “rede lotada”, “ausência no rol”, “CID não contemplado”), recusa o pedido. Em urgência/emergência, a regra de proteção é clara: carência e burocracia não podem impedir atendimento. Se a negativa contribui para retardo que piora o prognóstico e culmina em óbito, o nexo causal se desenha. A perícia médica avalia plausibilidade temporal e técnica (probabilidade de sobrevida com acesso oportuno). Em muitos julgados, a negativa injusta em emergência é presumidamente abusiva e gera, além da recomposição material, dano moral e, quando provado o suporte financeiro do falecido, pensionamento aos dependentes.

Rede insuficiente e omissão na remoção

Operadoras devem manter rede compatível com a base de beneficiários. Se não há leito/UTI disponível na região contratada, cabe providenciar vaga (inclusive em rede não credenciada) ou custear a remoção. A omissão em articular o acesso, sobretudo quando o hospital credenciado condiciona o atendimento à autorização e a operadora não decide, é fonte recorrente de condenação. O risco de negócio (picos de demanda) é fortuito interno, não exonera a operadora.

Diretrizes de utilização, rol e Lei 14.454/2022

O debate sobre rol de procedimentos migrou para um modelo em que o rol é referência, e a cobertura pode ser imposta quando comprovados eficácia e necessidade, inexistência de alternativa terapêutica equivalente e recomendação por órgãos técnicos. Em oncologia e doenças raras, esses critérios são decisivos. Negativas baseadas apenas em “não constar no rol” tendem a ser repelidas quando a prova técnica é consistente e o atraso compromete o desfecho.

Erro médico e cadeia de consumo

Quando o óbito decorre de erro profissional (diagnóstico, cirurgia, infecção hospitalar por falha de protocolo), a responsabilidade direta paira sobre o hospital e a equipe. Porém, a operadora pode responder solidariamente se houver vínculo de cadeia (ex.: exigências comerciais que limitam materiais, regulação que impede conduta indicada, credenciamento sem fiscalização mínima de qualidade). O elemento decisivo é a prova do nexo entre a conduta da operadora e a falha assistencial, além do desenho contratual que a coloca como organizador do cuidado.

Reparações possíveis

Danos materiais

Reembolso de despesas hospitalares/medicamentos comprados pela família por força da negativa, custos de remoção, funeral quando diretamente relacionado ao ilícito (há decisões admitindo), e, em casos de suporte econômico do falecido, pensão mensal aos dependentes (cálculo com base em renda presumida/real e expectativa de sobrevivência). O nexo causal e a razoabilidade são decisivos.

Danos morais

No contexto de saúde, a aflição, a angústia e a dignidade abalada pelo desamparo em situação limite configuram dano moral. A recusa indevida em emergência é frequentemente reputada suficiente por si (a chamada “re ipsa”). Em morte, os familiares podem pleitear dano moral por ricochete. O valor da indenização considera gravidade, capacidade econômica do ofensor e função pedagógica (sem configurar pena civil).

Obrigações de fazer e tutelas de urgência

Em vida, a via mais eficaz é a tutela de urgência para obrigar o plano a autorizar procedimento/medicamento ou providenciar leito/transferência. A tempo perdido agrava o risco. Mesmo após o óbito, a análise desse período pode embasar a responsabilidade, sobretudo se houver descumprimento de ordem judicial anterior.

Fluxo prático para famílias e advogados

1. Colete tudo desde o primeiro minuto: protocolos, horários, negativas por escrito, nome dos atendentes, relatórios médicos.
2. Notifique formalmente a operadora (SAC/ Ouvidoria; registre número) e documente a urgência.
3. Provoque a regulação médica da operadora a falar com o médico assistente — regulação sem contato clínico é indício de falha.
4. Se a operadora insistir na negativa ou demorar além do razoável, busque tutela de urgência (plantão judiciário). Em urgência, a prova inicial costuma bastar.
5. Após o desfecho, avalie a responsabilização: perícia médica é central para o nexo e a apuração de fluxos (tempo de porta, gap de UTI, protocolos).

Questões sensíveis e argumentos recorrentes de defesa

Carência e doenças preexistentes

Carência não pode obstar urgência/emergência (há cobertura mínima e regras específicas). Em doenças preexistentes, a operadora só se exime se provar má-fé do consumidor (omissão intencional) e, ainda assim, os limites recaem em cobertura parcial temporária, não na negativa absoluta em cenário crítico.

Rol de procedimentos

Após a Lei 14.454/22, o rol deixou de operar como “teto estático”. Se os critérios técnicos forem atendidos, a negativa “porque não está no rol” tende a ser rechaçada, especialmente quando o atraso reduz chance de sobrevida (perda de chance é doutrina frequentemente invocada).

Culpa exclusiva do hospital/médico

Defesa válida em erros médicos autônomos, mas perde força quando a operadora influenciou o desfecho por regulação restritiva, negativa de insumos, demora na autorização, rede subdimensionada ou incentivo econômico que constrange a conduta clínica.

Ausência de nexo causal

É o ponto mais litigioso. A família deve demonstrar, com linha do tempo precisa e pareceres técnicos, como a conduta da operadora contribuiu para o desfecho: minutos/horas perdidos, escalonamento de gravidade, prognóstico com e sem o procedimento. A perícia multidisciplinar (emergencista, intensivista, auditor) é decisiva.

Como calcular os pedidos

• Dano material emergente: despesas diretas assumidas pela família (comprovadas).
• Lucros cessantes/pensão: renda líquida do falecido, expectativa de vida ativa, dependência econômica (cônjuge, filhos até 25 anos/ universidade, ou conforme jurisprudência local).
• Dano moral: parâmetros de casos análogos na jurisdição (evitar enriquecimento sem causa, manter proporcionalidade e função pedagógica).
• Honorários periciais e eventuais astreintes por descumprimento de medida de urgência (quando houve ordem anterior).

Boas práticas de prevenção para operadoras

• Regulação clínica 24/7 com médico regulador acessível ao assistente; SLA de resposta em minutos para urgência.
• Capacidade de pico com planos de contingência (convênios de leito extra, transporte rápido, cross-network).
• Transparência de fluxos e registro de decisões (por que negou, quem negou, quando, com base em quê).
• Auditoria de rede e critérios de qualidade para credenciamento/ manutenção, com feedback clínico.
• Governança de rol/diretrizes com avaliação de evidências (especialmente onco/raras) e canal célere para exceções (Lei 14.454/22).

Conclusão

A responsabilidade do plano em caso de morte do paciente não se confunde com garantia absoluta de cura. O que a lei exige é serviço adequado, tempestivo e completo, fiel ao contrato e à regulação. Quando a operadora nega indevidamente cobertura, atrasa o acesso, mantém rede insuficiente ou cria barreiras burocráticas que travam a conduta médica, instala-se o defeito do serviço — e, havendo nexo com o desfecho fatal, emergem danos materiais, morais e, em certos casos, pensão. Para as famílias, a chave é documentar e agir rápido; para as operadoras, regulação clínica eficiente, planejamento de capacidade e transparência são a melhor defesa. Em um sistema que preza a dignidade humana, o tempo de resposta salva vidas e evita litigiosidade.

• Quando o plano responde: se houver defeito do serviço (CDC, art. 14) com nexo causal para o óbito: recusa injusta de cobertura, atraso além da RN 259/ANS, rede/UTI insuficiente, falha de regulação/transferência, negativa baseada apenas em “não consta no rol” quando preenchidos os critérios da Lei 14.454/2022, ou culpa na seleção/fiscalização de credenciados.
• Quando não responde: evolução inevitável da doença, sem participação de negativa/atraso/defeito do serviço, com comprovação de que o atendimento foi adequado, tempestivo e completo conforme contrato e regulação.
• Provas-chave: prontuário completo, protocolos e horários de autorização, negativa por escrito, registros de busca de leito/transferência, diretrizes clínicas, relatórios do médico assistente e da regulação.
• Indenizações possíveis: danos materiais (despesas, reembolsos, remoções), dano moral (inclusive em ricochete aos familiares), e pensão quando demonstrado o suporte econômico do falecido.
• Canais e urgência: registre no SAC e Ouvidoria, guarde protocolos; em vida, busque tutela de urgência para autorizar procedimento/UTI; após o óbito, avalie ação indenizatória com perícia médica.

1) A operadora pode negar UTI em emergência alegando carência?

Não. Em urgência/emergência, o atendimento é obrigatório. Carência não pode impedir o acesso a serviço essencial; negar UTI ou retardar autorização configura defeito do serviço.

2) A negativa porque “o procedimento não está no rol da ANS” é válida?

Após a Lei 14.454/2022, o rol é referência, não teto absoluto. Se houver eficácia comprovada, inexistência de alternativa equivalente e recomendação técnica, a cobertura pode ser devida.

3) E se não houver leito na rede credenciada?

A operadora deve prover vaga (inclusive fora da rede) ou transferência adequada. O risco de sazonalidade é fortuito interno; a omissão pode gerar responsabilidade.

4) Quem responde por erro médico do hospital credenciado?

Via de regra, o hospital/equipe. A operadora pode responder solidariamente se sua atuação (regulação, negativa de insumos, rede precária) contribuiu para o desfecho, ou por culpa na seleção/fiscalização.

5) Como provar que o atraso do plano contribuiu para a morte?

Monte uma linha do tempo precisa e apresente parecer técnico sobre probabilidade de sobrevida com atendimento oportuno. Protocolos e horários são decisivos para o nexo causal.

6) Há direito a dano moral em caso de recusa indevida em emergência?

Sim. A jurisprudência reconhece que a recusa injusta em situação crítica gera dano moral pela aflição e risco à vida, além dos danos materiais.

7) Familiares podem pedir pensão?

Podem, quando demonstrada a dependência econômica e o nexo entre a falha do serviço e o óbito. Calcula-se com base na renda e expectativa de vida ativa do falecido.

8) O que fazer durante a negativa, ainda com o paciente vivo?

Acione Ouvidoria e busque tutela de urgência (plantão judiciário) para determinar a cobertura imediata/transferência. Tempo é fator crítico.

9) Autogestões também se submetem ao CDC?

Há entendimento de que autogestões têm tratamento diferenciado quanto à incidência do CDC; ainda assim, devem cumprir a Lei 9.656/98 e as normas da ANS, além da boa-fé objetiva e dever de serviço adequado.

10) Negativa verbal basta para caracterizar ilícito?

Ajuda, mas exija negativa por escrito com protocolo e motivação. A prova documental, somada ao prontuário e aos horários, fortalece a responsabilização.