Cobertura Obrigatória dos Planos de Saúde: entenda as regras da ANS e seus direitos

Panorama geral: o que a ANS regula na cobertura obrigatória

Os planos de saúde privados no Brasil são regidos pela Lei nº 9.656/1998 e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A cobertura assistencial mínima é definida pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado periodicamente e acompanhado de Diretrizes de Utilização (DUT). Desde a Lei nº 14.454/2022, o rol é exemplificativo — serve de referência mínima, permitindo ampliação quando atendidos critérios técnico-científicos. Além disso, a ANS disciplina prazos máximos de atendimento, reajustes, carências, portabilidade de carências, coparticipação/franquia e mecanismos de regulação (autorização prévia, rede referenciada etc.).

Segmentação assistencial e o que cada plano deve cobrir

Carências, CPT e prazos para ter acesso

A lei fixa carências máximas (art. 12 da Lei 9.656/98):

Rol da ANS, DUT e a Lei 14.454/2022: quando a cobertura vai além do rol

O Rol da ANS lista consultas, exames, cirurgias, terapias, órteses e próteses com suas diretrizes. As DUT definem critérios de indicação clínica (idade, estágios da doença, exames prévios). A Lei 14.454/22 tornou o rol exemplificativo: a operadora deve cobrir também procedimento fora do rol quando houver comprovação de eficácia, recomendações de órgãos técnicos nacionais ou estrangeiros e inexistência de substituto terapêutico incorporado. Em litígios, pareceres e-NatJus e CONITEC costumam embasar decisões.

Autorização prévia, negativa e caminhos de solução

Como deve ser o processo de autorização

• A operadora pode exigir guia/solicitação médica e documentos clínicos que comprovem as DUT;
• Os prazos devem seguir a RN 259. Em urgência/emergência, a autorização é imediata e não pode impedir o atendimento;
• Negativas devem ser fundamentadas por escrito com norma/contrato e direito de recurso.

NIP — Notificação de Intermediação Preliminar (ANS)

Se houver negativa indevida ou descumprimento de prazos, o consumidor pode abrir uma NIP junto à ANS (canais 24h). A maioria das queixas é resolvida na fase preliminar com restabelecimento da cobertura, sob pena de sanções regulatórias.

Coparticipação, franquia e limites

Planos podem adotar coparticipação (percentual por uso) e franquia (valor mínimo antes da cobertura), desde que respeitem as regras de transparência, previsibilidade e limites de exposição do beneficiário (normas da ANS como RN 433/2018 e posteriores). Procedimentos preventivos listados pela ANS têm isenção ou redução de coparticipação para estimular cuidado.

Portabilidade de carências e migração

A portabilidade de carências (RN 438/2018 e mudanças) permite mudar de plano sem cumprir novas carências se atendidos requisitos (tempo mínimo no plano de origem, adimplência, compatibilidade de preço/segmentação). Há hipóteses de portabilidade especial (falência de operadora, extinção de plano, demissão/aposentadoria em coletivos empresariais).

Direitos sensíveis: urgência, obstetrícia, saúde mental e oncologia

Urgência/Emergência

Após 24h do início de vigência, todos os planos devem cobrir urgência e emergência. Ambulatoriais garantem estabilização em até 12h; hospitalares cobrem internação quando necessária.

Obstetrícia e RN

• Planos com obstetrícia asseguram pré-natal, parto e cobertura do recém-nascido nos primeiros 30 dias;
• Parto prematuro é emergência, mesmo durante carência do parto a termo.

Saúde mental

As regras de cobertura para psicoterapia e internações psiquiátricas evoluíram para ampliar o cuidado contínuo. A ANS estabelece quantidades mínimas de sessões e vedações a tetos arbitrários quando houver indicação clínica, sobretudo em TEA e transtornos graves.

Oncologia

Planos devem cobrir quimioterapia oral e endovenosa, radioterapia, hemodermia e suporte, seguindo diretrizes do rol. Fornecimento domiciliar de antineoplásicos orais é obrigação legal.

Rede credenciada, reembolso e livre escolha

A operadora deve manter rede suficiente e atualizada por município, com informações claras sobre especialidades e prazos. Se não houver prestador disponível no tempo/região, o consumidor tem direito a reembolso integral em prestador não credenciado ou autorização dirigida. Em planos com livre escolha, o reembolso segue tabelas contratuais, que precisam ser transparentes e acessíveis.

Indicadores que ajudam a avaliar a operadora

Quando cabe judicialização?

Litígio é último recurso, mas muitas vezes necessário para resguardar a saúde. Em geral, ações são bem-sucedidas quando há: prescrição fundamentada, risco iminente, negativa genérica sem base contratual ou em contradição ao rol/lei/DUT, ou quando o plano não oferece rede em prazo razoável. O Judiciário tende a preservar continuidade do tratamento, especialmente em oncologia, saúde mental, pediatria e gestação, e aplica astreintes em caso de descumprimento.

Conclusão

A cobertura obrigatória na saúde suplementar combina parâmetros mínimos (rol e DUT), proteções legais (Lei 9.656/98) e ampliação responsável (Lei 14.454/22). Para exercer seus direitos, o beneficiário precisa entender a segmentação do contrato, monitorar prazos e exigir motivação técnica em eventuais negativas. Após tentar solução com a operadora e a ANS (NIP), a via judicial pode assegurar procedimentos essenciais. Documentação clínica robusta e referências técnico-científicas são decisivas para o êxito.

Guia rápido: regras da ANS sobre cobertura obrigatória em planos de saúde

• Base legal: Lei nº 9.656/1998 e atualizações; regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
• Rol de Procedimentos: define cobertura mínima para todos os planos, com diretrizes de utilização (DUT).
• Rol exemplificativo: com a Lei nº 14.454/2022, planos devem cobrir também procedimentos fora do rol, se houver eficácia comprovada e indicação médica.
• Segmentação assistencial: o tipo de plano (ambulatorial, hospitalar, referência, odontológico) define o que é coberto.
• Carências: urgência e emergência em 24h; parto a termo em 300 dias; demais procedimentos até 180 dias.
• Doença preexistente: pode ter cobertura parcial temporária (CPT) de até 24 meses.
• Prazo máximo de atendimento: consulta básica em até 7 dias úteis; especialidades em até 14 dias; exames simples em 3 a 10 dias.
• Negativas: devem ser justificadas por escrito com base contratual e podem ser contestadas via NIP – Notificação de Intermediação Preliminar junto à ANS.
• Portabilidade: é possível mudar de plano sem nova carência se forem cumpridos os requisitos da RN 438/2018.
• Coparticipação e franquia: permitidas com limites e transparência, sem restringir procedimentos essenciais.
• Saúde mental e TEA: ANS ampliou sessões e cobertura integral conforme prescrição médica.
• Oncologia: planos devem fornecer quimioterapia oral e hospitalar, conforme legislação vigente.
• Urgência e emergência: obrigatória após 24h de vigência, mesmo durante carência.
• Obstetrícia: cobre pré-natal, parto e recém-nascido nos primeiros 30 dias de vida.
• Reajustes: planos individuais seguem índice da ANS; coletivos devem apresentar justificativa técnica.
• Judicialização: cabível em casos de negativa injustificada, risco de vida ou descumprimento de normas da ANS.
• Documentação essencial: relatório médico, exames atualizados, contrato e protocolos de negativa.
• Órgãos técnicos de apoio: CONITEC, e-NatJus e CFM são referências para decisões sobre eficácia e segurança de tratamentos.
• Fiscalização: a ANS monitora operadoras, define penalidades e disponibiliza o IDSS (índice de desempenho).

Este guia resume os principais direitos e deveres do consumidor de planos de saúde.
Consulte sempre a versão mais recente das Resoluções Normativas e atualizações do Rol de Procedimentos da ANS.

1) O que é “cobertura obrigatória” nos planos de saúde?

É o conjunto mínimo de exames, tratamentos, terapias, cirurgias, medicamentos e outras prestações que as operadoras devem garantir aos beneficiários, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas Diretrizes de Utilização (DUT). Esse patamar vale para planos regulamentados (contratados a partir de 02/01/1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/1998).

2) O rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?

Após a Lei nº 14.454/2022, o rol passou a ter natureza exemplificativa: além do que já está listado, pode haver cobertura de procedimentos não previstos quando houver eficácia comprovada (evidências científicas, recomendações de órgãos técnicos) e indicação do profissional assistente, observados critérios legais.

3) Meu plano negou um exame alegando ausência no rol. O que fazer?

Exija a negativa por escrito e fundamentada (com referência contratual/RN). Reúna relatório médico e, se houver, estudos/e-NatJus/CONITEC. Abra reclamação junto à operadora e registre a NIP – Notificação de Intermediação Preliminar na ANS. Persistindo o risco de dano, é possível buscar tutela judicial de urgência.

4) Quais são os prazos máximos para atendimento?

A RN 259/2011 fixa prazos como: consulta básica até 7 dias úteis; especialidades até 14 dias; exames simples em até 3 a 10 dias; internação e procedimentos de alta complexidade conforme regulação clínica. Urgência/emergência têm cobertura após 24h de vigência do contrato, mesmo em carência.

5) O que muda conforme o tipo de plano (ambulatorial, hospitalar, referência, odontológico)?

Cada segmentação define o escopo: ambulatorial cobre consultas, exames e terapias; hospitalar cobre internações e procedimentos hospitalares (com/sem obstetrícia); referência reúne ambos nas condições mínimas da ANS; odontológico cobre assistência odontológica. Leia a segmentação para saber se o procedimento buscado está dentro do escopo contratado.

6) Como funcionam as carências e a cobertura parcial temporária (CPT)?

Carências máximas usuais: 24h (urgência/emergência), 180 dias (procedimentos em geral) e 300 dias (parto a termo). Para doença ou lesão preexistente, a operadora pode aplicar CPT por até 24 meses, restringindo coberturas específicas de alta complexidade ligadas à condição declarada.

7) Planos devem cobrir saúde mental, TEA e terapias multiprofissionais?

Sim. A ANS ampliou sessões e garantiu cobertura integral segundo prescrição do profissional assistente, inclusive para pessoas com Transtorno do Espectro Autista, com observância das DUT quando existentes.

8) Medicamentos antineoplásicos orais e tratamentos oncológicos têm cobertura?

Planos com segmentação hospitalar/ambulatorial devem cobrir quimioterapia oral e infusional, radioterapia e suporte oncológico conforme o rol e diretrizes. A negativa por “uso domiciliar” não se sustenta quando se trata de antineoplásico oral previsto ou indicado com base técnico-científica apta nos termos da Lei nº 14.454/2022.

9) Posso trocar de plano sem cumprir novas carências (portabilidade)?

Sim, nas hipóteses da RN 438/2018 (portabilidade de carências): manutenção de adimplência, compatibilidade entre planos e prazos de permanência, entre outros requisitos. Para demitidos/aposentados, observe regras da Lei nº 9.656/1998.

10) Como agir em caso de reajuste abusivo ou rede insuficiente?

Em planos individuais/familiares, o reajuste segue índice autorizado pela ANS. Em coletivos, a operadora deve apresentar nota técnica e transparência. Para rede insuficiente e demora acima dos prazos da RN 259, cabe NIP e, se necessário, ação judicial com pedido de reembolso integral ou atendimento fora da rede.

Base técnica – fontes legais e regulatórias

• Lei nº 9.656/1998 (Planos de Saúde) e alterações posteriores.
• Lei nº 14.454/2022 (natureza exemplificativa do Rol e critérios de cobertura ampliada).
• Resolução Normativa ANS nº 259/2011 (prazos máximos de atendimento).
• RN nº 395/2016 (canais de atendimento; NIP e tratamento de demandas).
• RN nº 438/2018 (portabilidade de carências).
• Atualizações do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e respectivas DUT publicadas pela ANS.