Private Krankenversicherung für Beamte zur Ergänzung der Beihilfe

Die Öffnungsaktion ist ein sozialpolitisches Instrument der privaten Krankenversicherungen in Deutschland, das speziell für Beamtenanfänger und deren Familienangehörige geschaffen wurde. Sie ermöglicht Personen, die aufgrund von schweren Vorerkrankungen oder Behinderungen normalerweise keinen Versicherungsschutz in der PKV finden würden, den Zugang zu den Beamtentarifen. Im Rahmen dieser Aktion verzichten die teilnehmenden Versicherer auf ihr Recht, Anträge abzulehnen oder Leistungen für bestimmte Diagnosen auszuschließen. Der Risikozuschlag ist dabei gesetzlich auf maximal 30 % des Tarifbeitrags begrenzt. Dies ist ein entscheidender Vorteil für Beamte, die sonst im System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bleiben müssten, dort aber den vollen Beitrag ohne Dienstherren-Zuschuss zahlen müssten (außer in Ländern mit pauschaler Beihilfe).

Die Inanspruchnahme der Öffnungsaktion unterliegt jedoch strengen Fristen und Voraussetzungen. Sie gilt in der Regel nur innerhalb der ersten sechs Monate nach der erstmaligen Verbeamtung (auf Probe oder auf Lebenszeit). Zudem müssen Versicherte nachweisen, dass sie zuvor nicht bereits privat versichert waren oder eine Anwartschaft besaßen. In der juristischen Praxis ist die Öffnungsaktion oft der einzige Weg, um eine angemessene Absicherung zu erreichen, wenn chronische Leiden wie Diabetes, MS oder psychische Vorerkrankungen vorliegen. Ein systematischer Fehler wäre es, diese Frist verstreichen zu lassen, da danach wieder die volle Vertragsfreiheit der Versicherer gilt und Ablehnungen rechtlich zulässig sind. Dokumentieren Sie Ihre Diagnosehistorie daher bereits vor der Verbeamtung akribisch, um den Antrag im Zeitfenster der Öffnungsaktion prozesssicher stellen zu können.

Die Beihilfe erstreckt sich nicht nur auf den Beamten selbst, sondern unter bestimmten Bedingungen auch auf dessen berücksichtigungsfähige Angehörige. Für Kinder besteht in der Regel ein Beihilfeanspruch von 80 %, solange sie im Familienzuschlag des Beamten berücksichtigt werden (meist gekoppelt an den Bezug von Kindergeld). Das bedeutet, für ein Kind muss lediglich eine PKV-Restkostenversicherung von 20 % abgeschlossen werden. Da Kinder keine Alterungsrückstellungen bilden, sind diese Tarife mit oft unter 40 Euro monatlich extrem günstig. Wichtig ist hier die prozessuale Einhaltung der Kindernachversicherung: Innerhalb von zwei Monaten nach der Geburt muss der Antrag bei der PKV gestellt werden, damit das Kind ohne Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeiten in den Tarif des Elternteils aufgenommen wird.

Bei Ehepartnern oder eingetragenen Lebenspartnern ist die Lage komplexer. Ein Beihilfeanspruch besteht nur dann, wenn das Einkommen des Partners eine bestimmte Grenze (je nach Bundesland meist zwischen 18.000 € und 20.000 € jährlich) nicht überschreitet. Liegt das Einkommen darüber, verliert der Partner seinen Beihilfeanspruch und muss sich entweder über den eigenen Arbeitgeber gesetzlich oder vollumfänglich privat versichern. In Streitfällen mit der Beihilfestelle geht es oft um die Anrechnung von Kapitalerträgen oder Mieteinnahmen auf diese Einkommensgrenze. Eine vorausschauende Steuerplanung kann hier darüber entscheiden, ob der Partner weiterhin kostengünstig über die Beihilfe (meist zu 70 %) mitversichert bleibt oder ein teurer Volltarif in der PKV notwendig wird. Die Beweislast für das Einkommen liegt jährlich beim Beamten durch Vorlage des Steuerbescheids.

Ein Wechsel des Dienstherrn, etwa durch eine Versetzung von einem Bundesland in ein anderes oder zum Bund, ist eine der größten administrativen Gefahrenquellen für Beamte. Da das Beihilferecht Ländersache ist, unterscheiden sich die Leistungen massiv. Während beispielsweise Bayern sehr großzügige Regelungen bei Heilpraktikern hat, sind diese in anderen Ländern fast vollständig ausgeschlossen. Auch die Bemessungssätze können variieren: In einigen Ländern steigt der Satz für Beamte mit zwei Kindern bereits auf 70 %, in anderen bleibt er bei 50 %. Wenn ein Beamter umzieht, muss er seine PKV-Quote sofort an die neuen rechtlichen Gegebenheiten anpassen. Unterlässt er dies, riskiert er entweder eine Überversicherung (unnötige Beiträge) oder, was weitaus schlimmer ist, eine Unterversicherung (hohe Eigenanteile).

In der Praxis bedeutet dies, dass bei jedem Bundeslandwechsel eine vollständige Tarifanalyse durchgeführt werden muss. Die PKV ist gesetzlich verpflichtet, den Tarif ohne erneute Gesundheitsprüfung anzupassen, sofern sich lediglich die Quote ändert. Kritisch wird es jedoch bei den Leistungsinhalten. Wenn das neue Bundesland bestimmte Medikamente oder Therapieformen nicht mehr bezahlt, muss geprüft werden, ob der bestehende Ergänzungstarif diese Lücke füllt. Der Beweisanker für die Anpassung ist die neue Ernennungsurkunde bzw. der Bescheid über die Beihilfeberechtigung im neuen Land. Wer hier schlampt, stellt oft erst nach einer schweren Operation fest, dass sein Versicherungsschutz nicht mehr zur neuen Beihilferealität passt – eine Eskalation, die durch eine einfache Mitteilung an den Versicherer vermeidbar gewesen wäre.

Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) sieht für Standardleistungen Steigerungssätze bis zum 2,3-fachen Faktor vor. Bei besonderen Schwierigkeiten kann ein Arzt bis zum 3,5-fachen Satz abrechnen, sofern er dies schriftlich begründet. Die Beihilfeverordnungen akzeptieren diese Begründungen meist anstandslos. Problematisch wird es jedoch bei Spitzenmedizinern oder in Universitätskliniken, die Honorarvereinbarungen weit oberhalb des 3,5-fachen Satzes verlangen. Hier zieht die Beihilfe eine harte Grenze: Alles, was über dem Schwellenwert liegt, gilt als “nicht beihilfefähig”. Ohne einen speziellen PKV-Zusatzbaustein bleibt der Beamte auf der Differenz sitzen. Da eine Herzoperation oder eine komplexe Wirbelsäuleneingriff schnell fünfstellige Beträge kosten kann, kann der Eigenanteil hier existenzbedrohend sein.

Beamte sollten daher bei der Tarifwahl im Jahr 2026 darauf achten, dass ihr Tarif “Leistungen über den Höchstsätzen der GOÄ/GOZ” abdeckt. In der juristischen Auseinandersetzung mit dem Versicherer geht es dann oft um die Frage, ob der Arzt die Überschreitung ausreichend begründet hat. Ein systematischer Fehler ist die Annahme, die PKV zahle “alles”, solange man privat versichert ist. Tatsächlich prüft die PKV die Angemessenheit der Steigerung sehr genau. Wenn der Arzt lediglich Standardaufgaben erledigt hat, aber den 5,0-fachen Satz verlangt, wird auch die PKV kürzen. Ein konkreter Anker zur Vermeidung dieser Falle ist das Einholen einer Kostenzusage vor geplanten Operationen, bei denen absehbar ist, dass Spezialisten zum Einsatz kommen.

Das Hamburger Modell ist eine relativ neue Entwicklung im Beamtenrecht, bei der der Dienstherr dem Beamten einen Zuschuss zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Höhe des halben Beitrags gewährt – ähnlich wie bei einem Angestellten. Dies klingt zunächst attraktiv, da die GKV das Sachleistungsprinzip bietet und keine Gesundheitsprüfung verlangt. Doch für die meisten gesunden Beamten ist dies eine ökonomische Falle. In der GKV zahlt der Beamte Beiträge auf sein gesamtes Einkommen (inkl. Mieteinnahmen, Pension), während in der PKV nur das individuelle Risiko versichert wird. Zudem ist die Entscheidung für die pauschale Beihilfe in den meisten Bundesländern unwiderruflich. Einmal in der GKV, ist der Weg zurück in das hocheffiziente System der Beihilfe und PKV lebenslang versperrt.

Sinnvoll ist die pauschale Beihilfe meist nur für Beamte mit sehr vielen Kindern (da diese in der GKV beitragsfrei mitversichert sind) oder für solche mit extrem schweren Vorerkrankungen, die selbst über die Öffnungsaktion der PKV nur einen Rumpfschutz erhalten würden. In der Szenario-Analyse zeigt sich jedoch, dass die lebenslangen Kosten in der GKV für Beamte im gehobenen und höheren Dienst meist deutlich über denen der PKV liegen, insbesondere weil im Ruhestand keine Entlastung durch den Wegfall von Krankentagegeldern oder das Sinken der Quoten erfolgt. Die “Narrativa de Justificação” für die PKV bleibt daher die deutlich bessere medizinische Versorgung bei gleichzeitig niedrigeren Beiträgen über die gesamte Lebensspanne hinweg.

Die Kostendämpfungspauschale (KDP) ist faktisch eine gesetzliche Selbstbeteiligung in der Beihilfe, die in vielen Bundesländern (z.B. NRW, Niedersachsen) erhoben wird. Je nach Besoldungsgruppe wird dem Beamten einmal pro Kalenderjahr ein Betrag zwischen 100 und 750 Euro von seinen Erstattungen abgezogen. Der Dienstherr spart dadurch Verwaltungskosten für Kleinstbeträge und entlastet den Staatshaushalt. Das Problem für den Beamten: Da dieser Abzug gesetzlich gewollt ist, darf die PKV diesen Betrag in den Standardtarifen meist nicht übernehmen. Es handelt sich um eine bewusste Lücke im System, die der Beamte aus eigener Tasche finanzieren muss. Nur in sehr wenigen, spezialisierten Ergänzungstarifen ist eine teilweise Erstattung dieser Pauschale möglich.

In der Abrechnungspraxis führt die KDP oft zu Frust, wenn die erste Rechnung im Januar eingereicht wird und der Beihilfebescheid über Null Euro lautet, weil die Pauschale verrechnet wurde. Beamte sollten diesen Betrag in ihrer Budgetplanung fest einplanen. Ein prozessualer Tipp: Sammeln Sie Arztrechnungen, bis sie die Höhe der Kostendämpfungspauschale deutlich überschreiten, um nicht unnötig viele Beihilfeanträge ohne Auszahlung stellen zu müssen. Beachten Sie zudem, dass bestimmte Gruppen (z.B. Anwärter oder Beamte mit geringem Einkommen) oft von der KDP befreit sind. Prüfen Sie Ihren jährlichen Beihilfebescheid genau auf die korrekte Einstufung Ihrer Besoldungsgruppe, um keine zu hohe Pauschale zu zahlen.

Ja, Beamte auf Widerruf genießen einen Sonderstatus in der PKV. Da ihr Einkommen während des Referendariats vergleichsweise gering ist, bieten die Versicherer spezielle Anwärtertarife an. In diesen Tarifen werden noch keine Alterungsrückstellungen gebildet, was die Beiträge extrem niedrig hält (oft zwischen 60 und 100 Euro monatlich). Trotz des geringen Beitrags ist der Leistungsumfang meist identisch mit den Tarifen für Lebenszeitbeamte. Dies ist eine strategische Investition der Versicherer in künftige Kunden. Wichtig ist jedoch: Mit der Ernennung zum Beamten auf Probe (Ende des Referendariats) endet dieser Status automatisch. Der Tarif wird dann in einen regulären Beamtentarif mit Alterungsrückstellungen umgestellt, was zu einem Beitragsprung führt.

Für Referendare ist es essenziell, bereits zu Beginn des Vorbereitungsdienstes den richtigen Versicherer zu wählen. Da ein Wechsel des Unternehmens nach dem Referendariat oft eine erneute Gesundheitsprüfung erfordert, sollte man nicht nur auf den Preis des Anwärtertarifs schauen, sondern auf die langfristige Beitragsstabilität und die Qualität der Ergänzungstarife für die spätere Lebenszeitverbeamtung. Ein systematischer Fehler wäre es, einen Versicherer mit schwachen Leistungen im Zahnbereich zu wählen, nur weil er im Referendariat 5 Euro günstiger ist. Der Ankerpunkt für die spätere Sicherheit wird hier bereits mit 25 Jahren gesetzt. Dokumentieren Sie zudem jede Erkrankung während des Referendariats, da diese bei einem eventuellen Wechsel nach dem Abschluss angegeben werden müssen.

Die Erstattung von Heilpraktikerleistungen ist eines der streitanfälligsten Gebiete im Beamten-Versicherungsrecht. Die Beihilfe leistet hierfür nur sehr eingeschränkt und meist nur nach dem sogenannten Leistungsverzeichnis für Heilpraktiker (LaysH), dessen Sätze seit Jahrzehnten nicht angepasst wurden. In vielen Bundesländern sind Heilpraktikerleistungen für Beamte sogar komplett von der Beihilfe ausgeschlossen. Wenn ein Beamter dennoch eine osteopathische Behandlung oder Akupunktur bei einem Heilpraktiker in Anspruch nimmt, steht er oft vor einer 100 %-igen Eigenbeteiligung. Dies gilt auch für die verordneten Medikamente aus der Naturheilkunde.

Hier zeigt sich der enorme Wert eines Beihilfeergänzungstarifs (BET). Ein guter BET übernimmt die Kosten für Heilpraktiker auch dann, wenn die Beihilfe null Euro zahlt. In der Praxis müssen Versicherte jedoch darauf achten, dass der Tarif die Leistungen nach dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) abdeckt und keine zu engen jährlichen Höchstgrenzen (z.B. Deckelung auf 500 Euro pro Jahr) vorsieht. Im Streitfall mit dem Versicherer geht es oft um die Frage, ob die Behandlung “medizinisch notwendig” war oder lediglich der allgemeinen Wellness diente. Ein detaillierter Behandlungsplan des Heilpraktikers, der die Kausalität zur Linderung eines Leidens darlegt, ist hier der wichtigste Beweisanker für eine erfolgreiche Erstattung.

Ja, unbedingt. Bei Kuren und Sanatoriumsbehandlungen herrscht eine strikte Präventiv-Kontrolle durch die Beihilfe und die PKV. Eine Kur wird nur dann bezuschusst, wenn sie vor Beginn durch einen Amtsarzt als “notwendig zur Vermeidung einer Dienstunfähigkeit” anerkannt wurde. Wer einfach eine Kur antritt und danach die Rechnungen einreicht, wird fast ausnahmslos auf den Kosten sitzen bleiben. In der PKV gibt es zudem eine scharfe Trennung zwischen einer medizinisch notwendigen Rehabilitationsmaßnahme (nach einer OP) und einer klassischen Kur (zur allgemeinen Regeneration). Viele PKV-Basis-Tarife schließen Kuren sogar gänzlich aus oder leisten nur ein geringes Kurtagegeld.

Prozessual bedeutet dies: Stellen Sie den Antrag bei der Beihilfe mindestens zwei Monate vor dem geplanten Termin. Sobald die beihilferechtliche Anerkennung vorliegt, senden Sie diese an Ihre PKV und fordern eine schriftliche Leistungszusage an. In Streitfällen wird oft argumentiert, dass eine ambulante Behandlung am Wohnort ausreichend gewesen wäre. Hier muss Ihr behandelnder Facharzt in der “Narrativa de Justifikation” darlegen, warum nur eine stationäre Maßnahme den gewünschten Heilerfolg verspricht. Achten Sie auch darauf, ob das gewählte Haus als “Sanatorium” oder “Reha-Klinik” geführt wird, da dies unterschiedliche Erstattungswege in der Beihilfe auslöst.

In der Beihilfe gibt es analog zur GKV Zuzahlungen für Medikamente (meist zwischen 5 und 10 Euro pro Präparat). Diese Beträge gelten als beihilfefähig, werden aber faktisch vom Erstattungsbetrag abgezogen. Viele Beamte glauben, dass ihre PKV diese “Rest-Zuzahlungen” automatisch übernimmt. Das ist jedoch ein Irrtum. Die normale Restkostenversicherung deckt nur den prozentualen Anteil der Rechnung ab (z.B. 50 %). Die verbleibenden Zuzahlungsbeträge aus dem Beihilfeanteil sind nur dann versichert, wenn ein Beihilfeergänzungstarif besteht, der explizit “Zuzahlungen und Eigenanteile” abdeckt.

Im Jahr 2026, in dem viele Medikamente teurer geworden sind und die Beihilfestellen ihre Sparbemühungen intensivieren, summieren sich diese Zuzahlungen bei chronisch Kranken auf erhebliche Summen. Der Beweisanker für die Erstattung ist der Beihilfebescheid, auf dem die Abzüge transparent ausgewiesen sind. Ein hochwertiger Ergänzungstarif liest diese Abzüge aus und erstattet sie zu 100 %. Wer auf diesen Baustein verzichtet, hat zwar eine 100 %-ige Absicherung auf dem Papier, zahlt aber im Alltag dennoch bei jedem Apothekenbesuch drauf. Prüfen Sie daher Ihren Versicherungsschein auf das Vorhandensein einer “Zuzahlungs-Erstattung”.